[제출양식]

「경산, 도시예찬」 출품 신청서

접수번호 : 경산, 도시예찬 -          .

구분	□ 개인		대표자명				생년월일
			연락처				E-Mail
	□ 팀 (팀명 : )
			주소				소속+-
출품작 제목
영상 링크
제작의도 ※ 500자 이내
관련이력 ※ 기타 공모전 수상이력 등
팀원 소개
이름				생년월일		역할		연락처

※ 수상시 출품 신청서에 명시된 인원만 수상확인서 발급이 가능합니다. 팀원 정보를 반드시 정확히 확인바랍니다.

본인은 「경산, 도시예찬」유튜브 영상 공모전에 작품 접수를 신청하며, 해당 공모전과 관련하여 아래와 같이 본인 개인정보의 수집·이용·제공에 동의합니다.

○ 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 출품 신청서, 서약서,  등

○ 개인정보 활용 : 공모전 참가자 본인 확인 및 심사 진행, 보조사업 정산 및 실적보고, 경상북도, 경산시 및 Y-STAR사업단  홍보 관련 정보 수집

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 작성된 때로부터 5년이며, 재동의 절차를 거쳐서 연장할 수 있습니다.

	2023년 월 일	서명 (인)